D E V I S  M O T O
 
Scooter (à partir de 80cm3), moto sportive ou routière, des formules adaptées à votre deux-roues et à votre expérience :
Responsabilité Civile / Défense-Recours, Assistance, Vol / Incendie, Dommages Collision, Dommages tous Accidents,
En option :
La Protection du Pilote, Les Accessoires, L'Equipement du Motard.
 
  Informations  conducteur :
     

 Nom :   Prénom : 

 

 Adresse :

 
Code Postal :  
Ville :  
Téléphone :  
E-mail :  
   
Coefficient Bonus / Malus Moto :   
Coefficient Bonus / Malus Auto :    
Date de Naissance :  
Date du Permis Auto :  
Date de Permis Moto :  
Usage :  
   
  Informations  véhicule :  
Marque :  
Cylindrée :  
Type Commercial :   

Première mise en circulation :

  
   
  Sinistres : ( sur les 36 derniers mois )  
Nombre de Sinistres Responsables Moto :   
Nombre de Sinistres Corporels Responsables Moto :   
Nombre de Sinistres Non Responsables Moto :   
Nombre de Sinistres Vol Moto :   
Nombre de Sinistres Responsables Auto :   
Nombre de Sinistres Corporels Responsables Auto :   
Nombre de Sinistres Non Responsables Auto :   
Nombre de Sinistres Vol Auto :   
Garanties :  
   

  Options :

  
Protection Pilote   Garantie Accessoires Garantie Equipement
   
Vos Observations :
   
 
 
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